Ubezpieczający:


    Okres ubezpieczenia:

    Cel wyjazdu:

    Służbowy

    Nie Tak


    Turystyczny

    Wyjazd zorganizowany
    Wyjazd indywidualny

    Inny

    Czy będzie Pan/Pani uprawiać sport?

    Nie Tak

    Jaki rodzaj sportu?
    Sport rekreacyjny
    Sport ryzykowny:(np. narciarstwo zjazdowe , biegowe i snowboarding na oznakowanych trasach, saneczkarstwo, nurkowanie do 30m, żeglarstwo morskie i lądowe wspinaczka na wyznaczonych trasach(bez użycia specjalistycznego sprzętu)
    Sport ekstremalny:(np. narciarstwo i snowboarding poza oznakowanymi trasami, kolarstwo górskie, wspinaczka wysokogórska powyżej 4.000m n.p.m., skoki spadochronowe, kajakarstwo górskie, nurkowanie do 40m)

    Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe?

    Tak Nie

    Inni uczestnicy podróży? Nie Tak



    Sporty rekreacyjny
    Sport ryzykowny
    Sport ekstremalny
    Choroba przewlekła



    Sporty rekreacyjny
    Sport ryzykowny
    Sport ekstremalny
    Choroba przewlekła



    Sporty rekreacyjny
    Sport ryzykowny
    Sport ekstremalny
    Choroba przewlekła



    Sporty rekreacyjny
    Sport ryzykowny
    Sport ekstremalny
    Choroba przewlekła

    Prosimy o podanie adresu e-mail abyśmy mogli przesłać zwrotnie ofertę:
    Podanie numeru telefonu ułatwi na kontakt w razie potrzeby uzyskania dodatkowych informacji:

    Dołącz pliki:
    - maksymalnie 10MB
    - maksymalnie 10MB