TESTOWY FORMULARZ KOMUNIKACJA

    W przypadku problemów z wypełnieniem formularza zapraszamy do kontaktu telefonicznego w godzinach pracy kancelarii pod numerem telefonu 75 75 34 279.

    UBEZPIECZAJACY:

    Osoba fizyczna

    Imię i nazwisko:
    PESEL:
    Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą?

    Nazwa:
    REGON:

    Osoba prawna

    Nazwa:
    REGON:


    Podmiot nieposiadający osobowości prawnej?

    Nazwa:
    REGON:


    Oczekiwana data początku ubezpieczenia:

    Prosimy o podanie adresu e-mail abyśmy mogli przesłać zwrotnie ofertę:
    Podanie numeru telefonu ułatwi nam kontakt w razie potrzeby uzyskania dodatkowych informacji:

    WYBRANE UBEZPIECZENIE

    Zakres ubezpieczenia:
    OC

    Inny rodzaj OC niż roczne:
    Ochrona zniżek w OC
    Bezpośrednia likwidacja szkód
    Zielona karta
    Opony
    Inne wymagania:


    Autocasco (AC)

    Ograniczenie zakresu do AC Mini
    Ochrona zniżek w AC
    Ochrona sumy ubezpieczenia, inaczej stała suma ubezpieczenia przez cały okres trwania umowy
    Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia po szkodzie
    Zniesienie amortyzacji części
    Wartość pojazdu:
    Miejsce parkowania pojazdu:
    Czy pojazd posiada widoczne uszkodzenia?
    Pojazd będzie poruszać się na terytorium Albanii, Białorusi, Bośni i Hercegowiny, Czarnogóry, Iranu, Izraela, Macedonii, Maroka, Mołdawii, Rosji, Tunezji, Turcji lub Ukrainy?
    Inne wymagania:


    NNW kierowcy i pasażera

    Minimalna suma ubezpieczenia:
    Powrót do zdrowia?
    Inne wymagania:


    Szyby

    Assistance

    Wskutek wypadku
    Wskutek awarii
    Na terenie Polski?

    minimalny limit holowania km
    bez limitu holowannia
    obejmujący awarie występujące także pod domem


    Na terenie Europy?

    minimalny limit holowania km


    Inne wymagania:


    Ochrona prawna

    Informacje ogólne:
    Aktualny przebieg pojazdu:
    Kod pocztowy, pod którym będzie ubezpieczony pojazd:
    Którym właścicielem w Polsce jest obecny właściciel?
    Data uzyskania prawo jazdy właściciela:
    Ubezpieczony:

    Nazwa leasingodawcy:
    REGON:


    Czy pojazd posiada współwłaścicieli?

    Imię i nazwisko:
    PESEL:
    Data uzyskania prawo jazdy:


    Informacje szczegółowe:
    Planowany przebieg:
    Numer rejestracyjny pojazdu:
    VIN pojazdu:
    Data pierwszej rejestracji:
    Rok produkcji:
    Marka i model:
    Liczba drzwi:
    Wersja nadwozia:
    Wersja wyposażenia pojazdu:
    Wyposażenie inne niż seryjne?

    ABS - system zapobiegający blokowaniu kółAudio SystemAutoalarmCzujniki parkowania - przódCzujniki parkowania - tyłDach regulowany elektrycznieDach regulowany mechanicznieFotel kierowcy podgrzewanyFotel kierowcy regulowany elektrycznieFotel pasażera podgrzewanyFotel pasażera regulowany elektrycznieFotele dodatkowe 2 szt.Fotele sportoweFotelik dla dzieckaFoteliki dla dzieci (2 szt.)Głośniki 6 szt.Hak holowniczyImmobilizerInstalacja gazowa (wtrysk gazu wielopunktowy ciągły)Instalacja gazowa (wtrysk gazu wielopunktowy sekwencyjny)Instalacja gazowa mieszalnikowaInstalacja telefonu GSMKamera cofaniaKierownica pokryta skórąKierownica sportowaKierownica wielofunkcyjnaKlimatyzacjaKlimatyzacja automatycznaKolumna kierownicy regulowanaKomputer pokładowyKurtyny powietrzne boczneLakier metalizowanyLusterka zewnętrzne podgrzewane elektrycznieLusterka zewnętrzne regulowane elektrycznieOdtwarzacz DVDOdtwarzacz płyt CDOgrzewanie niezależnePoduszka powietrzna kierowcyPoduszka powietrzna kolanowa kierowcyPoduszka powietrzna kolanowa pasażeraPoduszka powietrzna pasażeraPoduszki powietrzne boczne przedniePoduszki powietrzne boczne tylneRadioodtwarzaczReflektory ksenonoweRelingi dachoweSiedzenia tylne dzieloneSkrzynia biegów automatycznaSkrzynia biegów sekwencyjnaSpoiler dachowySpoiler tylnySpryskiwacze reflektorówSpryskiwacze szyby przedniej podgrzewaneSygnalizacja zmęczenia kierowcySystem elektronicznej kontroli toru jazdy ESPSystem hamowania awaryjnegoSystem kamer 360°System kontroli ciśnienia w oponachSystem monitorowania martwego pola w lusterkachSystem nawigacji satelitarnejSystem ostrzegający o ryzyku kolizjiSystem ostrzegający przed niezamierzoną zmianą pasa ruchuSystem ostrzegania o pojeździe w martwym poluSystem ostrzegania o przeszkodzieSystem ostrzegania o ruchu poprzecznymSystem parkowania automatycznegoSystem rozpoznawania znaków drogowychSystem utrzymania pasa ruchuSzyby przednie regulowane elektrycznieSzyby tylne regulowane elektrycznieŚwiatła p/mgielne przednieTapicerka ze skóryTarcze kół ze stopów lekkichTelewizorTempomatTempomat aktywnyUkład samopoziomowania nadwoziaWspomaganie układu kierowniczegoWycieraczki z czujnikiem deszczuWykończenie wnętrza drewnem/ skórą/ specjalneZagłówki foteli przednich aktywneZagłówki siedzeń tylnych 2 szt.Zagłówki siedzeń tylnych 3 szt.Zagłówki siedzeń tylnych aktywneZamek centralny zdalnie sterowanyZawieszenie sportoweZderzaki lakierowaneZmieniarka CD


    Czy pojazd posiada instalację LPG?
    Czy pojazd został sprowadzony z zagranicy?
    Czy pojazd posiada kierownicę po prawej stronie?
    Czy pojazd użytkowany jest w działności gospodarczej?
    Szczególne przeznaczenie pojazdu:
    Czy są inni użytkownicy pojazdu?

    Wiek najmłodszego użytkownika:
    Prawo jazdy od 3 lat? TAKNIE


    Ubezpieczający posiada dzieci?

    Rok urodzenia:


    Stan cywilny:
    Karta dużej rodziny?

    Numer:


    Wykonywany zawód:
    Schemat płatności:
    Dodatkowe informacje:


    Przebieg pojazdu:
    Wznowienie

    Zmiany w zakresie:


    Schemat płatności:
    Dodatkowe informacje do wznowienia:


    Opcjonalnie możesz dołączyć dokumenty takie jak zdjęcie dowodu rejestracyjnego, umowę kupna sprzedaży pojazdu, zdjęcia przedmiotu ubezpieczenia itp.:
    - maksymalnie 10MB
    - maksymalnie 10MB