Ankieta badania potrzeb i wymagań klienta ubezpieczenia komunikacyjne Oczekiwana data początku ubezpieczenia: Ubezpieczający: Osoba fizyczna Imię, Nazwisko: PESEL: Data uzyskania prawo jazdy: Osoba prawna Nazwa: REGON: Podmiot nieposiadający osobowości prawnej Nazwa: REGON: Ubezpieczony: Jest ubezpieczającym Nie jest ubezpieczającym Leasingodawca Inny użytkownik pojazdu: TakNie Wiek użytkownika: Prawo jazdy do 3 lat:TakNie Czy jest współwłaściciel poajzdu? TakNie Dane współwłaściciela (jeśli nie jest ujawniony w dowodzie rejestracyjnym): Czy ubezpieczony pojazd jest wykorzystywany do działalności gospodarczej? TakNie REGON: PKD: Wynajem:TakNie TAXI:TakNie Nauka jazdy:TakNie Inne:TakNie Jakie: Oczekiwany zakres ubezpieczenia: OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Przebieg pojazdu: Wymagania dodatkowe: Ochrona zniżek w OC Bezpośrednia likwidacja szkód Zielona karta Ochrona prawna Szyby Opony Inne Jakie: NNW kierowcy i pasażerów Wymagania dodatkowe: Dodatkowa suma ubezpieczenia w przypadku śmierci kierowcy Powrót do zdrowia Inne Jakie: Suma ubezpieczenia na miejsce w pojeździe: 5000,- PLN Inna Jaka: Auto Casco Wymagania dodatkowe: Ochrona zniżek w AC Stała suma ubezpieczenia Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia (po szkodzie) Zniesienie amortyzacji Wyłączenie kradzieży pojazdu Ochrona prawna Wartość brutto pojazdu Wartość netto pojazduNetto 50% Inne Jakie: Czy pojazd będzie poruszać się na terytorium Albanii, Białorusi, Bośni i Hercegowiny, Czarnogóry, Iranu, Izraela, Macedonii, Maroka, Mołdawii, Rosji, Tunezji, Turcji lub Ukrainy? TakNie Uwagi: Jakie: Assistance Wymagania dodatkowe: Assistance spod domu:TakNie Wskutek kolizji Wskutek kolizji i awarii Pojazd zastępczy Ile dni: Na terenie Polski Limit holowania Ile km: Bez limitów Na terenie UE Limit holowania Ile km: Sposób płatności: Jednorazowo 2 raty 4 raty Inne Jaka: Prosimy o podanie adresu e-mail abyśmy mogli przesłać zwrotnie ofertę: Podanie numeru telefonu ułatwi na kontakt w razie potrzeby uzyskania dodatkowych informacji: Zapoznałem się z klauzulą informacyjną administratora danych osobowych oraz informacją o dystrybutorze ubezpieczeń. Zgoda na przesyłanie informacji związanych z realizacją umowy za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2016 r. poz. 1030, ze zm.). Zgoda na przetwarzanie osobowych dla celów marketingu bezpośredniego usług własnych Administratora (tj. informowania o możliwości zawarcia innych umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń majątkowych i osobowych). Dołącz pliki: - maksymalnie 10MB - maksymalnie 10MB
