Ankieta badania potrzeb i wymagań klienta
ubezpieczenia podróżne

Ubezpieczający:

Imię, Nazwisko:
PESEL

Okres ubezpieczenia:oddo

Kraj docelowy wyjazdu:

Cel wyjazdu:

Służbowy

Czy będzie wykonywana praca fizyczna?NieTak

Jaka praca fizyczna?

Turystyczny

Wyjazd zorganizowany
Wyjazd indywidualny

InnyJaki?

Czy będzie Pan/Pani uprawiać sport?

NieTak

Jaki rodzaj sportu?
Sport rekreacyjny
Sport ryzykowny:(np. narciarstwo zjazdowe , biegowe i snowboarding na oznakowanych trasach, saneczkarstwo, nurkowanie do 30m, żeglarstwo morskie i lądowe wspinaczka na wyznaczonych trasach(bez użycia specjalistycznego sprzętu)
Sport ekstremalny:(np. narciarstwo i snowboarding poza oznakowanymi trasami, kolarstwo górskie, wspinaczka wysokogórska powyżej 4.000m n.p.m., skoki spadochronowe, kajakarstwo górskie, nurkowanie do 40m)

Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe?

TakNie

Inni uczestnicy podróży?NieTak

Imię i nazwisko:
PESEL:
Sporty rekreacyjny
Sport ryzykowny
Sport ekstremalny
Choroba przewlekła

Imię i nazwisko:
PESEL:
Sporty rekreacyjny
Sport ryzykowny
Sport ekstremalny
Choroba przewlekła

Imię i nazwisko:
PESEL:
Sporty rekreacyjny
Sport ryzykowny
Sport ekstremalny
Choroba przewlekła

Imię i nazwisko:
PESEL:
Sporty rekreacyjny
Sport ryzykowny
Sport ekstremalny
Choroba przewlekła

Prosimy o podanie adresu e-mail abyśmy mogli przesłać zwrotnie ofertę:
Podanie numeru telefonu ułatwi na kontakt w razie potrzeby uzyskania dodatkowych informacji:

Zapoznałem się z klauzulą informacyjną administratora danych osobowych oraz informacją o dystrybutorze ubezpieczeń.

Zgoda na przesyłanie informacji związanych z realizacją umowy za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2016 r. poz. 1030, ze zm.).

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla celów marketingu bezpośredniego usług własnych Administratora (tj. informowania o możliwości zawarcia innych umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń majątkowych i osobowych).

Dołącz pliki:
- maksymalnie 10MB
- maksymalnie 10MB