Nazwa klienta:
E-mail:

W przypadku problemów z wypełnieniem formularza zapraszamy do kontaktu telefonicznego w godzinach pracy kancelarii pod numerem telefonu 75 75 34 279.

UBEZPIECZAJACY:

Osoba fizyczna

Osoba prawna

Podmiot nieposiadający osobowości prawnej?

Prosimy o podanie adresu e-mail abyśmy mogli przesłać zwrotnie ofertę:
Podanie numeru telefonu ułatwi nam kontakt w razie potrzeby uzyskania dodatkowych informacji:

WYBRANE UBEZPIECZENIE

POJAZD

DOM/MIESZKANIE

PODRÓŻE

ŻYCIE/ZDROWIE

ROLNE

FIRMA

OC ZAWODOWE

INNE

Wskazane nieakceptowalne przez klienta wyłączenia lub ograniczenia zakresu odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń:

Klient posiada inne (dodatkowe) wymogi (wymagania i potrzeby) odnoszące się do jego cech lub cech produktu ubezpieczeniowego:

Klient poszukuje produktu ubezpieczeniowego, który uwzględnia czynniki zrównoważonego rozwoju (ESG).

OŚWIADCZENIA KLIENTA:

Klient oświadcza, że jest świadomy obowiązku Agenta w postaci przedstawienia produktu zgodnego z wymaganiami i potrzebami Klienta, które powinny być szczegółowo omówione podczas rozmowy z Agentem, a istotne dla Klienta elementy powinny zostać odzwierciedlone w treści niniejszego formularza.

Klient oświadcza, że jest świadomy obowiązku Agenta w postaci przekazania w zrozumiałej dla Klienta formie obiektywnych (jasnych, rzetelnych i niewprowadzających w błąd) informacji o produkcie ubezpieczeniowym (w tym: OWU oraz karty produktu), co ma na celu umożliwienie Klientowi podjęcie świadomej decyzji o zawarciu umowy.

Klient potwierdza, udostepnienie mu informacji o agencie ubezpieczeniowym (pełnomocnictwo, upoważnienie, współpracujące zakłady ubezpieczeń, nazwa agenta oraz numer wpisu, charakter otrzymanego wynagrodzenia) oraz możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązania sporów.

Klient potwierdza otrzymanie klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania swoich danych osobowych w związku z dystrybucja ubezpieczeń.

ZGODY OBSŁUGOWE:
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji związanych z realizacją umowy za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2016 r. poz. 1030, ze zm.).
Żądam przesyłania informacji i zawiadomień wynikających z przepisów prawa na podany przeze mnie adres e-mail.

ZGODY MARKETINGOWE:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Kancelaria Ubezpieczeniowa Halina Kamińska moich danych osobowych w celach marketingowych. Mam świadomość tego, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, a zgodę mogę w każdej chwili wycofać, zwracając się ze stosownym zadaniem na adres e-mail: rodo@kancelariaubezpieczeniowa.eu. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Wyrażam zgodę - którą mogę w każdej chwili cofnąć - na otrzymywanie od Kancelaria Ubezpieczeniowa Halina Kamińska informacji handlowych (w tym komunikacji marketingowej) wraz z wykorzystaniem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących.

Wyrażam zgodę na udostepnienie przez Kancelaria Ubezpieczeniowa Halina Kamińska moich danych osobowych współpracującym Partnerom biznesowym (zgodnie z ich aktualna Lista), w celu przedstawienia mi przez te podmioty informacji handlowych, w tym komunikacji marketingowej (wraz z wykorzystaniem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących) dopasowanych do moich potrzeb.

ZGODY ZWIĄZANE Z UBEZPIECZENIAMI NA ŻYCIE I ZDROWIE:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących mojego stanu zdrowia i przebiegu procesów leczniczych przez Kancelarię Ubezpieczeniową Halina Kamińska, w celu: oceny ryzyka ubezpieczeniowego, zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących mojego stanu zdrowia i przebiegu procesów leczniczych przez Kancelarię Ubezpieczeniową Halina Kamińska, w celu: przeprowadzenia czynności związanych ze zgłoszeniem i likwidacją szkody.

Opcjonalnie możesz dołączyć dokumenty takie jak zdjęcie dowodu rejestracyjnego, umowę kupna sprzedaży pojazdu, zdjęcia przedmiotu ubezpieczenia itp.:
- maksymalnie 10MB
- maksymalnie 10MB